Душевная болезнь

Лично я за этим сериалом наблюдал с 2012 года. Психически нездоровая жительница Сарова с пугающей регулярностью уходила из дома и объявлялась в розыск. Находили ее в самых неожиданных местах. Например, в одном из московских аэропортов.

И вот финал — 10 января фигурантка была задержана полицейскими в деревне Рузаново. Задержана рядом с трупом 56-летнего мужчины. Орудием убийства послужил топор. Несчастному попросту размозжили голову.

Понятно, что до решения суда мы не можем делать какие-либо выводы, но новость, опубликованная на сайте, вполне ожидаемо вызвала ажитацию среди жителей города. Чаще всего люди спрашивали, куда же смотрели врачи и почему гражданку не «закрыли» на принудительное лечение.

Как известно, «Колючка» всегда старается подходить к вопросу системно и в своих публикациях опирается на мнение специалистов, поэтому я договорился о встрече с заведующей психоневрологическим диспансером со стационаром КБ-50 Евгенией Гончаровой.

— Хотелось бы понять, каким образом официальная медицина сегодня работает с пациентами, имеющими психические заболевания.

— Мы работаем по закону № 323-ФЗ («Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации«) и закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. № 3185−1.

За лицом, которое страдает психическим расстройством, может быть установлено два вида наблюдения: консультативное или диспансерное. Консультативная помощь подразумевает исключительно добровольную основу, т. е. пациент, чувствуя необходимость, обращается к нам за советом, помощью. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Законом допускается переход от одного вида помощи к другому в любом направлении. Решение о госпитализации принимает врач на основании имеющегося у лица психического расстройства и необходимости проведения обследования и/или лечения в стационарных условиях.

При направлении в стационар пациент подписывает документ, в котором дает согласие на госпитализацию в конкретное медицинское учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и согласие на медицинское вмешательство и лечение. При этом мы четко прописываем, какое лечение он будет получать — объем необходимых препаратов, какие обследования будут назначены. Также пациент указывает (по желанию), каким лицам он доверяет получать информацию о состоянии его здоровья.

Если пациент не дает своего согласия на госпитализацию, но мы считаем, что она ему необходима, госпитализируем в недобровольном порядке. На основании статьи 29 закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан» при ее оказании госпитализация может быть осуществлена в недобровольном порядке. В этом случае мы должны комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов осмотреть пациента, принять решение об обоснованности или необоснованности госпитализации. В случае обоснованности в этот же временной промежуток необходимо оформить мотивированное заключение комиссии, заявление и весь пакет документов направить суд. Законность госпитализации в каждом случае определяет он.

— На основании чего врачи решают госпитализировать в недобровольном порядке?

— Это касается тех случаев, когда лицу требуется только стационарное лечение, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает непосредственную опасность для самого человека и/или окружающих (как правило, это суицидальные попытки, агрессивное поведение, направленное на себя или других людей); беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворить основные жизненные потребности (человек не может себя накормить, обеспечить одеждой, элементарно обслужить себя в бытовых вопросах); ухудшение психического состояния вследствие оставления лица без психиатрической помощи.

В отдельных случаях, что касается непосредственной опасности для себя и окружающих, мы можем не дожидаться никаких письменных заявлений, уведомлений от самого пациента. Достаточно обращения окружающих — родственников, соседей, коллег. Либо такое состояние фиксируют врачи «скорой помощи», выехавшие, например, на сообщение о попытке суицида. Далее, как я говорила, — принятие врачом решения о недобровольной госпитализации и обращение в суд.

— Пациента доставляют в здание суда?

— Как правило, судебные заседания проходят в психиатрическом стационаре, потому как поведение и состояние пациентов бывают непредсказуемыми. Мы стараемся оградить и его, и лиц, которые могут быть рядом.

Заседания проходят с участием прокурора, адвоката, сотрудников органов социальной защиты и поддержки. Как правило, пациент остается лечиться на основании решения, принятого судьей. Пациент может находиться в стационаре в недобровольном порядке только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых он был госпитализирован. Но бывают случаи, когда судья своим решением ограничивает срок пребывания пациента в отделении. По закону лицо, госпитализированное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, не реже 1 раза в месяц осматривается комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о продлении госпитализации. По истечении 6 месяцев и сохраняющейся необходимости стационарного лечения (по решению комиссии врачей-психиатров) в суд вновь направляется заявление. Но с учетом того, что препараты сейчас современные, более эффективные, мы справляемся гораздо раньше. Два-три месяца, и пациент выписывается.

— А если человек до этого обострения еще ни разу не попадал в ваше поле зрения?

— Роли это не играет. Если, как я говорила раньше, человек несет непосредственную опасность для себя и/или окружающих, мы вправе провести его недобровольное освидетельствование, а в случае необходимости и госпитализировать.

— Есть какая-то статистика, сколько человек решением суда было отправлено на недобровольную госпитализацию?

— В прошлом году у нас было четырнадцать случаев, когда мы обращались в суд. Все обращения были признаны обоснованными, и все пациенты остались лечиться. Тут еще хочу добавить, что пациенты с наркологическими заболеваниями, например алкогольным делирием, с учетом того, что нарушена ориентировка во времени, в месте и т. д. и с ними невозможно установить продуктивный разговор, также госпитализируются в недобровольном порядке.

— То, что в быту называют «белая горячка»?

— Совершенно верно. Такие лица подлежат госпитализации в недобровольном порядке и, как правило, и с учетом того, что назначается адекватное лечение и состояние их психики улучшается, уже на следующий день, придя в себя, они понимают, где находятся, осознают необходимость лечения и выражают согласие на госпитализацию путем оформления необходимых документов.

— А, к примеру, полицейский, выехавший по сообщению о правонарушении, может обратиться к вам, если видит, что нарушитель ведет себя неадекватно?

— Сотрудники полиции действительно привозят к нам в диспансер тех, кто ведет себя неадекватно. К счастью, в нашем городе это случается нечасто. Как правило, в этом случае речь идет о людях, находящихся в состоянии наркотического опьянения (интоксикации), когда после принятия различных препаратов у них нарушается адекватное восприятие окружающего, что выражается в неадекватном поведении.

— Хотелось бы еще понять, как строится работа «по обращению». Ну, вот вызвали вас к человеку, вы приехали, а он дверь не открывает.

— Получив информацию о состоянии, врач принимает решение о необходимости немедленного реагирования. Если пациент диспансерный, то сначала ему позвонит врач — в этот же день, или на утро следующего дня. Попытается хотя бы по телефонному разговору понять возможное изменение состояния, пригласит на прием. Если пациент не является, то к нему отправляется участковая медсестра. Она несет информацию о пациенте врачу, и тогда врач уже понимает, что состояние требует осмотра, выезжает по адресу. Если есть возможность — осматривает, беседует. Бывают случаи, что общение происходит через дверь. Обычно врач, наблюдающий конкретного больного, знает о различных нюансах его поведения и даже при таком общении может судить о степени ухудшения состояния пациента.

Лицо, которое не находится на диспансерном наблюдении, в отношении которого имеются основания предполагать изменения психического состояния, должно высказать согласие на освидетельствование врачом-психиатром. Лицо может быть осмотрено врачом-психиатром без согласия по тем же пунктам, которые работают при недобровольной госпитализации. Соответственно, дальше все та же схема — пишем заявление в суд о недобровольном освидетельствовании. Если есть судебное решение, то уже с помощью сотрудников полиции попадаем в квартиру. То есть все происходит на законных основаниях. В этом случае приглашаем и сотрудников органов социальной защиты — как правило, многие пациенты находятся у них на обслуживании.

— Расскажите подробнее о диспансерном учете.

— У нас действует принцип участковости. За каждым врачом — психиатром либо психиатром-наркологом поликлинического отделения закреплены участки по территориальному принципу. Именно они отслеживают состояние тех, кому комиссия врачей назначила диспансерное наблюдение. Контактируют с ними, приглашают на приемы. Если пациент в силу каких-либо причин уклоняется от диспансерного наблюдения, врач имеет право прийти к нему домой — получить информацию от пациента или его родственников. Это правило, повторюсь, работает только для пациентов, находящихся на диспансерном учете. Обычно именно родственники дают нам объективную картину, потому что люди с психическими расстройствами в силу отсутствия критики могут не осознавать всю тяжесть своего состояния.

— Как проходит лечение?

— Врач, наблюдая пациента и отслеживая его состояние, корректирует по мере необходимости свои назначения. При неэффективности амбулаторного лечения предлагает стационарное.

— Если говорить о медикаментозном лечении, проводится ли оно удаленно? Можно выписать пациенту препарат, сказать «принимай три таблетки в день» и спокойно отправить его домой?

— Принцип амбулаторной помощи, такой же, как и в любой поликлинике. Выписываются препараты, и пациент их принимает. Когда лекарства заканчиваются (они обычно выписываются на месяц), пациента снова «вызванивают» на прием. Есть еще лица, негативно относящиеся к таблеткам. Им назначаются инъекционные препараты пролонгированного действия. Пациент приходит раз в три-четыре недели, ему делается инъекция, заменяющая таблетированные препараты. Манипуляции проводятся в процедурном кабинете.

— Есть вообще возможность предсказать, что пациент с конкретным видом заболевания может нанести тяжкий вред окружающим?

— Психические расстройства непредсказуемы. Нас, безусловно, может насторожить то, что тот или иной пациент уже совершал какие-либо правонарушения — пусть даже легкие. Но предсказать поведение больного невозможно. Мы должны быть начеку, однако у нас это не всегда получается. Бредовые больные, лица с галлюцинаторными расстройствами всегда опасны, потому что они могут даже врачу не рассказать о своих болезненных переживаниях, а порой и врач может являться объектом для преследования. Мы действуем в рамках закона, и этот закон не позволяет постоянно держать человека в психиатрическом стационаре в ограничительных условиях. Если пациент не нуждается в круглосуточной психиатрической помощи, мы обязаны его выписать.

— Давайте резюмируем. Самостоятельно принять решение о принудительном лечении врач не может?

— Принудительное лечение назначается только по решению суда. Это касается лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших правонарушения. Принудительное лечение, как правило, происходит в психиатрическом стационаре специализированного типа — таких у нас в городе нет. Наше психиатрическое отделение является отделением общего типа в составе многопрофильной больницы.

— Я пока к вам шел, аналогию придумал. Человек по пьянке кого-то убил, хотя до этого был тих и спокоен. Никто же не предъявляет полиции претензии, что его заранее в тюрьму не посадили.

— Пребывание в психиатрическом стационаре можно приравнять к пребыванию тюрьме, да. Ведь мы тоже ограничиваем свободу людей. И не может этого сделать без основания. Не зря нам дается 48 часов. До принятия судебного решения лицо не может быть задержано на более длительный срок. Об этом сказано в Конституции Р. Ф. За это время мы должны понять: страдает — не страдает, опасен, или не опасен. Причем опасность должна быть непосредственной. Потенциально мы все с вами опасны в той или иной степени. Хотя, в нашем случае, безусловно, лучше оправдываться перед судом, почему мы госпитализировали человека, где-то не до конца проанализировав его состояние, чем дождаться нанесения им вреда себе или окружающим. Но закон есть закон.

— С другой стороны, стоит говорить о том, что гражданам тоже нужно быть бдительными. Если они заметили неадекватное поведение знакомого, соседа, родственника — то лучше «подстелить соломки», позвонить специалистам.

— Совершенно верно. Чем быстрее мы купируем приступ, который возник впервые, тем лучше для этого пациента будет дальнейший прогноз. Своевременное обращение позволит нам добиться большей социальной адаптированности, не нарушить внутреннюю структуру личности.

— Но ведь есть же такое понятие — стигма психиатрии. С советских времен люди считают, что обращение к психиатру поставит печать на всю их жизнь. По вашему личному ощущению, сегодня люди стали меньше боятся обращаться к вам?

— С учетом того, что вышел этот закон, пациенты стали понимать: у них есть права. Опасение, конечно, осталось, но в целом люди стали меньше бояться врачей-психиатров. С другой стороны, я считаю, что у нас в службе работают квалифицированные врачи. Не сомневаюсь в их знаниях, человеческих качествах, поэтому уверена, что ни один из них не примет решение, идущее вразрез с законом и приносящее страдания как пациентам, так и врачам.